著作物使用許諾申請書
ブロードバンド・インターネット配信用

著作者情報

※著作者名は候補にある名前を選択してください。
※氏名の間にスペースは入れないでください。

番組態様

オリジナル分類

• テレビ番組
• ラジオ番組
• 映画
• その他

番組名

使用種別

• ドラマ化
• 劇場用映画の配信
• テレビドラマ・テレビ番組の配信
• 朗読
• テロップ表示
• ドラマ・映画の映像部分使用
• その他 (複数ある場合などは備考欄に記入してください)

番組総時間

分

供給先

供給予定期間

西暦20 年 月 日から西暦20 年 月 日まで 日間

番組提供料/情報料収入

• 番組提供料 円(消費税込)
• 情報料収入 円(消費税込)

映画題名

製作年

西暦 年

製作会社

監督名

使用方法

• 原作使用
• 部分使用

番組名

• 1. 全 話

放送局

本放送日

1. 西暦 年
2. 月
3. 日

使用方法

• テレビドラマ
• 朗読
• テロップ表示
• ドラマの映像部分使用
• その他

備考

使用料・支払日

使用料合計

円(消費税込)

当協会と料金について協定が結ばれている場合は、それに基づいて記入してください。
(それ以外の方は、空欄のまま送信してください。
使用許可の連絡の際に料金をお知らせいたします。)

使用料支払予定日

1. 西暦 年
2. 月
3. 日

（入力した場合は下記の「使用料支払サイクル」の「その他」を選択してください。）

使用料支払サイクル

1. 年4回
2. 年2回
3. その他

• 月
• 日締め
• 月
• 日支払い

• 月
• 日締め
• 月
• 日支払い

• 月
• 日締め
• 月
• 日支払い

• 月
• 日締め
• 月
• 日支払い

申請者連絡先

社名・学校名・団体名・その他

• 1. 部署
• (個人申請の場合は不要)

担当者名

郵便番号

住所

電話番号

FAX

E-Mail

E-Mail(確認)

代表者（使用料支払者）申請者連絡先情報をコピー

社名・学校名・団体名・その他

• (個人申請の場合は不要)

住所

役職

代表者名