日本文藝家協会
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日本文藝家協会　御中

著作物使用許諾申請書
書道展用

日本文藝家協会著作物使用料規程を承諾し、代表者の責任により申請手続き及び支払いをいたします。
詩等の抜粋使用の場合は展示作品の近くにオリジナル作品の全文を掲出することを遵守いたします。

著作者情報

※著作者名は候補にある名前を選択してください。
※氏名の間にスペースは入れないでください。

  3. 著作者名
  4. 著作物題名（短歌・俳句は全文を入力してください）
  5. 申請分の使用料(消費税込)
  • 1
  • 円

開催内容

書道展名
開催予定期間
会場名
入場料
円(消費税込)
主催者
作成部数

1部

販売価格 (作成した書道作品を販売する場合のみ)
円(消費税込)
図録・パンフレットへの掲載

「図録・パンフレットへの掲載」が「あり」の場合は、「10 出版」の申請フォームより別途ご申請が必要です。
書道展への出品とは別に著作物使用料も発生します。

備考

使用料・支払日

使用料合計
円(消費税込)
使用料支払予定日
  1. 西暦 年
  2. 月
  3. 日

申請者連絡先

社名・学校名・団体名・その他
    1. 部署
  • (個人申請の場合は不要)
担当者名
郵便番号
住所
電話番号
FAX
E-Mail
E-Mail(確認)

代表者（使用料支払者）申請者連絡先情報をコピー

社名・学校名・団体名・その他
  • (個人申請の場合は不要)
住所
役職
代表者名
確認