著作物使用許諾申請書
電子書籍用

著作者情報

※著作者名は候補にある名前を選択してください。
※氏名の間にスペースは入れないでください。

掲載物内容

製品名

販売サイト

• 主要電子書籍サイト
• その他

販売開始予定日

西暦20 年 月 日から

販売価格

円 (消費税込)

底本

• 書籍名

• 出版社

• 刊行年

  年

備考

送信ファイル

資料がありましたら添付してください。複数ある場合はまとめて圧縮し、１ファイルにしてお送りください。
圧縮できない場合や容量の上限を超える場合は申請控えメールの返信、または「15許諾申請についての相談」フォームにて追加でお送りください。

(容量1.7MB以内 / ファイル名は拡張子を含めて17文字以内)

使用料・支払日

使用料合計

円(消費税込)

当協会と料金について協定が結ばれている場合は、それに基づいて記入してください。
(それ以外の方は、空欄のまま送信してください。
使用許可の連絡の際に料金をお知らせいたします。)

使用料支払予定日

1. 西暦 年
2. 月
3. 日

（入力した場合は下記の「使用料支払サイクル」の「その他」を選択してください。）

使用料支払サイクル

1. 年4回
2. 年2回
3. その他

• 月
• 日締め
• 月
• 日支払い

• 月
• 日締め
• 月
• 日支払い

• 月
• 日締め
• 月
• 日支払い

• 月
• 日締め
• 月
• 日支払い

申請者連絡先

社名・学校名・団体名・その他

• 1. 部署
• (個人申請の場合は不要)

担当者名

郵便番号

住所

電話番号

FAX

E-Mail

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代表者（使用料支払者）申請者連絡先情報をコピー

社名・学校名・団体名・その他

• (個人申請の場合は不要)

住所

役職

代表者名