著作物使用許諾申請書
教育目的出版物(CD-ROM・DVD)用

著作者情報

※著作者名は候補にある名前を選択してください。
※氏名の間にスペースは入れないでください。

※ 単行本の文章を丸ごと一冊使用の場合は、許諾を出せない場合がありますので、事前に著作権管理部へご相談ください。

製作物内容

製品名

媒体

• CD
• DVD
• その他

種別

• 学習参考書
• 入試問題集
• 教材付属CD
• 塾教材(納品先：)
• 学校直販用教材
• その他

発行予定日

西暦20 年 月 日

発行部数

• 部
• 1. 確定
  2. 予定

定価

• 円(消費税込)
• 1. 確定
  2. 予定

本文総頁数・総再生時間

• 頁
• 1. 確定
  2. 予定

確定予定日

西暦20 年 月 日

具体的な使用方法(企画概要等)

備考

使用料・支払日

使用料合計

円(消費税込)

使用料支払予定日

1. 西暦 年
2. 月
3. 日

申請者連絡先

社名・学校名・団体名・その他

• 1. 部署
• (個人申請の場合は不要)

担当者名

郵便番号

住所

電話番号

FAX

E-Mail

E-Mail(確認)

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社名・学校名・団体名・その他

• (個人申請の場合は不要)

住所

役職

代表者名