著作物使用許諾申請書
公開模擬試験用

著作者情報

※著作者名は候補にある名前を選択してください。
※氏名の間にスペースは入れないでください。

※ 単行本の文章を丸ごと一冊使用の場合は、許諾を出せない場合がありますので、事前に著作権管理部へご相談ください。

使用料は受験人数が10,000人未満の場合は9,000円、受験人数が10,000人以上の場合は18,000円となります。
同一設問において、複数の著作物を使用する場合は、>受験人数が10,000人未満の場合13,500円/
受験人数が10,000人以上の場合27,000円を著作権保護期間にある著作物数で割ったものになります(小数点以下は四捨五入)。
使用料金額には消費税が別途加算されます。

製作物内容

模擬試験名

対象学年

• 小学 年生
• 中学 年生
• 高校 年生
• その他

実施予定日

西暦20 年 月 日

受験人数

人

受験料

円(消費税込)

備考

使用料・支払日

使用料合計

円(消費税込)

使用料支払予定日

1. 西暦 年
2. 月
3. 日

申請者連絡先

社名・学校名・団体名・その他

• 1. 部署
• (個人申請の場合は不要)

担当者名

郵便番号

住所

電話番号

FAX

E-Mail

E-Mail(確認)

代表者（使用料支払者）申請者連絡先情報をコピー

社名・学校名・団体名・その他

• (個人申請の場合は不要)

住所

役職

代表者名