著作物使用許諾申請書
ホームページ掲載(入試問題等)用

著作者情報

※著作者名は候補にある名前を選択してください。
※氏名の間にスペースは入れないでください。

※ 単行本の文章を丸ごと一冊使用の場合は、許諾を出せない場合がありますので、事前に著作権管理部へご相談ください。

製作物内容

掲載ホームページURL

区分

• 公開
• 非公開 　(条件あり : )

掲載開始予定日・掲載終了予定日

西暦20 年 月 日から西暦20 年 月 日まで　年間

備考

使用料・支払日

使用料合計

円(消費税込)

使用料支払予定日

1. 西暦 年
2. 月
3. 日

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