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日本文藝家協会 御中

著作物使用許諾申請書
教育目的配信教材用

日本文藝家協会著作物使用料規程を承諾し、下記に署名・押印の代表者の責任により申請手続き及び支払いをいたします。

著作者情報

※著作者名は候補にある名前を選択してください。
※氏名の間にスペースは入れないでください。

  1. 著作者名
  2. 著作物題名
  3. 使用頁数・(音声は)使用分数
  4. 使用料(税込)
  • 1
  • 頁・分

製作物内容

※単行本・文庫本の文章を丸ごと一冊使用の場合は、許諾を出せない場合がありますので、事前に管理部へご相談ください。

許諾実績の有無
(冊子等の他形式で)
製品名
種別
配信媒体またはソフト
配信(販売)開始予定日・配信終了予定日
対象会員数
会員条件1
会員条件2
定価(消費税込)
定価の内訳
総頁数・(総収録分数)
頁・分(音声配信の場合は総収録分数)
具体的な使用方法
※対象学年等
備考

使用料・支払日

使用料合計
円(消費税込)
使用料支払予定日
  1. 西暦

申請者連絡先

社名・学校名・団体名・その他
    1. 部署
  • (個人申請の場合は不要)
担当者名
郵便番号
住所
電話番号
FAX
E-Mail
E-Mail(確認)

代表者(使用料支払者)申請者連絡先情報をコピー

社名・学校名・団体名・その他
  • (個人申請の場合は不要)
住所
役職
代表者名
確認