著作物使用許諾申請書
教育目的配信教材用

著作者情報

※著作者名は候補にある名前を選択してください。
※氏名の間にスペースは入れないでください。

製作物内容

※単行本・文庫本の文章を丸ごと一冊使用の場合は、許諾を出せない場合がありますので、事前に管理部へご相談ください。

許諾実績の有無
(冊子等の他形式で)

• 有り (許諾番号：)
• 無し

製品名

種別

• e-Learning教材 (主たる納品先：)
• PDF教材配信
• 授業映像配信
• 音声配信
• 教育目的の電子書籍配信
• その他 ()

配信媒体またはソフト

• Webブラウザ (URL : )
• 文書ファイル (形式 : )
• 専用プログラム
• その他 ()

配信(販売)開始予定日・配信終了予定日

西暦20 年 月 日から西暦20 年 月 日まで 年間

対象会員数

• 人
• 1. 見込み
  2. 実績

会員条件1

• 有償
• 無償

会員条件2

• 塾や予備校の内部生
• 対象地区の学校教員
• 対象地区の学生
• その他 ()

定価(消費税込)

円

定価の内訳

• 本体自体
• 受講料に含む : 見做し価格 円

総頁数・(総収録分数)

頁・分(音声配信の場合は総収録分数)

具体的な使用方法
※対象学年等

備考

使用料・支払日

使用料合計

円(消費税込)

使用料支払予定日

1. 西暦 年
2. 月
3. 日

申請者連絡先

社名・学校名・団体名・その他

• 1. 部署
• (個人申請の場合は不要)

担当者名

郵便番号

住所

電話番号

FAX

E-Mail

E-Mail(確認)

代表者（使用料支払者）申請者連絡先情報をコピー

社名・学校名・団体名・その他

• (個人申請の場合は不要)

住所

役職

代表者名