著作物使用許諾申請書
教育一括申請用

製作物内容

※単行本・文庫本の文章を丸ごと一冊使用の場合は、許諾を出せない場合がありますので、事前に管理部へご相談ください。

製品名

使用申請ファイル(申請内容)

• 1.印刷物・CD-ROM
• 2.公開模擬試験
• 3.ホームページ掲載(入試問題等)

媒体

• 紙・冊子
• CD
• DVD

種別使用申請ファイル「1.印刷物・CD-ROM」の場合のみ

• 学習参考書
• 入試問題集
• 通信教育用教材(納品先 : )
• 塾教材
• 学校直販用教材
• 副読本
• その他

備考

送信ファイル

協会指定のエクセルファイルを1ファイルのみお送りください。
ご入力の際、下記のことをご注意ください。
ご注意いただけない場合、ファイルを修正の上再送していただく場合がございます。

• ファイル名を変更しない
• シート名を変更しない
• シートを増やさない
• 項目を増やしたり減らしたりしない
• 欄外には入力しない
• セルの書式設定を変更しない
• 使用料の項目には数字のみを入力し、「円」等の文字は入力しない
• ファイルを圧縮しない
• 半角カナを含む機種依存文字を使用しない
• 入力は1ファイルにつき999行まで(1000行以上ある場合は分割してご申請ください)

協会指定のエクセルファイルはこちら

1.印刷物・CD-ROM（Textbook_Rom.xlsx）

2.公開模擬試験（Mocktest.xlsx）

3.ホームページ掲載（入試問題等）（Homepage.xlsx）

当協会指定のエクセルファイルをお使いください。

使用料・支払日

使用料合計

円(消費税込)

使用料支払予定日

1. 西暦 年
2. 月
3. 日

申請者連絡先

社名・学校名・団体名・その他

• 1. 部署
• (個人申請の場合は不要)

担当者名

郵便番号

住所

電話番号

FAX

E-Mail

E-Mail(確認)

代表者（使用料支払者）申請者連絡先情報をコピー

社名・学校名・団体名・その他

• (個人申請の場合は不要)

住所

役職

代表者名